Impfberatung aus der Goten-Apotheke

Nutzen Sie zur Vorbereitung Ihrer Fernreise unsere Impfberatung. Dazu haben wir für Sie im folgenden einen Online-Fragebogen vorbereitet. Bitte füllen Sie diesen aus und senden Sie ihn uns durch Drücken der Taste "Absenden" zu. Wir bereiten alles weitere vor und benachrichtigen Sie umgehend, sobald Ihre persönliche Impfempfehlung in der Apotheke zur Abholung bereit liegt.

Für die sorgfältige Auswertung erheben wir eine Schutzgebühr von Euro 5,-. Beim Erwerb von Impfstoffen oder einer Reiseapotheke verrechnen wir diese gerne.
Bitte zögern Sie nicht, bei Rückfragen mit uns Kontakt auf zu nehmen.
 
1. Angaben zu Ihrer Person
 
Vorname:
Name:
Straße:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Telefax:
E-mail:
 
2. Angaben zur geplanten Fernreise:
Abreisedatum:
Aufenthaltsdauer:
Art der Reise:
Trekkingreise
Pauschalreise
Geschäftsreise
Alter mitreisender Kinder
 
3. Angaben zu Ihrem Gesundheitsstatus:
Ich bin wegen folgender Erkrankung(en) in Behandlung
Diabetes
Allergien, Asthma
Herz-Kreislauferkrankungen
Rheumatische Erkrankungen
sonstige Erkrankung
 
4. Angaben zu Ihrem Impfstatus:
Tetanus
Kinderlähmung
Diphterie
Hepatitis A
Hepatitis B
Typhus
  
Unbeschwerte Fernreise
Goten-Apotheke
Cordula Fischer
Deutzer Freiheit 114
50679 Köln

FON 0221-81 50 66
FAX 0221-81 04 72

Unsere Öffnungszeiten:
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Mi
Sa		 09:00-18:30h
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